快速診斷，實(shí)時(shí)監(jiān)測：超聲在兒童肺臟檢查中的應(yīng)用
2020-12-01 12794
肺臟超聲是成人重癥監(jiān)護(hù)中一項(xiàng)相當(dāng)完善的技術(shù)，同樣在兒童身上應(yīng)用也很廣泛、方便，具有快速診斷，實(shí)時(shí)監(jiān)測、治療前后效果監(jiān)測、無輻射、價(jià)廉的優(yōu)勢。兒童使用線陣探頭可清晰的顯示肺部超聲征象。
兒童肺臟超聲探查位置及分區(qū)：
通常以胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋后線為界、4個(gè)區(qū)域右2-5肋、左2-4肋掃查，特殊情況下也需掃查肩胛間區(qū)及肩甲下角線，對肺部進(jìn)行超聲檢查時(shí)需對肺臟各區(qū)域進(jìn)行縱向或橫向掃查，以縱向掃查最為重要和常用，縱向掃查確定B線數(shù)量，滑線是否存在，橫向掃查看胸模線有無增厚及A線分布情況有無C線征象（肺微小實(shí)變）。
胸膜線：由臟層和壁層胸膜的表面所形成的回聲反射，在超聲下胸膜呈光滑、規(guī)則的線性高回聲，稱為胸膜線，位于上下兩根肋骨之間，正常情況下厚度不超過0.5 mm。在超聲下可見胸膜線隨呼吸運(yùn)動(dòng)而上下交錯(cuò)運(yùn)動(dòng)。胸膜線粗糙模糊、增厚>0.5 mm、不規(guī)則或消失為異常。
肺滑線：在超聲下于胸膜線處可以見到的臟層胸膜與壁層胸膜隨呼吸運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的一種水平方向的相對運(yùn)動(dòng)。
A線：因胸膜-肺界面聲阻抗差異產(chǎn)生多重反射而形成的水平偽像，超聲下呈一系列與胸膜線平行的線狀高回聲，位于胸膜線下方，彼此間距相等。正常肺組織至少可以見到3 條以上A線，M超下為海岸征。
B線：由于肺組織中液體量增加，導(dǎo)致超聲波遇到肺泡氣-液界面產(chǎn)生強(qiáng)烈多次反射形成的振鈴效應(yīng)偽像，起始于胸模線并與之垂直、呈放射狀發(fā)散至肺野深部的線性高回聲稱為B線，反應(yīng)肺含水量增加。
正常新生兒肺組織在超聲下呈低回聲（黑色），胸膜線光滑、清晰、規(guī)則，厚度不超過0.5 mm,A-線清晰顯示且至少可見3條以上，由于胎兒肺臟富含液體，剛出生的新生兒在超聲下?？梢姷蕉鄺l密集B-線，常于出生后24-36小時(shí)完全消失，正常兒童或成人肺臟在超聲下無B線顯示或可見散在稀疏B線,幾個(gè)區(qū)域B線共小于5條，B線評分：0分≦5條，1分輕度6-15條，2分中度16-30條，3分重度>30條。
肺實(shí)變：肺組織含氣量明顯減少，超聲波可以穿透，其超聲圖像特征呈“肝樣變”的肺組織,伴支氣管充氣征或支氣管充液征，當(dāng)肺實(shí)變范圍較大時(shí)，程度較重接近心臟邊緣時(shí)，實(shí)變肺組織隨心臟搏動(dòng)而搏動(dòng)稱肺搏動(dòng)。
肺泡-間質(zhì)綜合征（AIS）：正常肋間隙內(nèi)表現(xiàn)為密集存在的B線或融合B線，在一個(gè)視野內(nèi)出現(xiàn)3條或三條以上的B線為肺火箭征陽性，提示肺間質(zhì)綜合征（可以是局灶性病變），多發(fā)B線間距為7mm時(shí)，由增厚的小葉間隔導(dǎo)致，反應(yīng)間質(zhì)水腫；B線間隔為3mm或更小時(shí)反應(yīng)肺泡水腫，也就是X線的毛玻璃征。
彌漫性白肺：肺野的6個(gè)區(qū)域均表現(xiàn)為密集的B-線，A-線消失，“白肺”是嚴(yán)重AIS的表現(xiàn)，系肺間質(zhì)和肺泡存在大量液體所致稱為白肺。
肺點(diǎn)：肺滑存在與消失交替出現(xiàn)的分界點(diǎn)稱為肺點(diǎn)，是氣胸的特異性征象。
雙肺點(diǎn)：由于病變程度不同或性質(zhì)不同，在超聲影像的上下肺野之間形成鮮明的分界點(diǎn)，稱為雙肺點(diǎn)。
氣胸：任何原因使胸膜破裂，致空氣進(jìn)入胸膜腔形成胸腔內(nèi)積氣時(shí)稱為氣胸。實(shí)時(shí)超聲下肺滑消失為超聲診斷氣胸的最主要征象，M超檢查時(shí)海岸征消失，出現(xiàn)平流層征，但滑線消失并不代表一定就是氣胸，比如嚴(yán)重肺實(shí)變肺滑也會(huì)消失。
▎一個(gè)月嬰兒發(fā)熱入院行肺臟超聲檢查
圖中所示：紅色箭頭所指豎線為B線，箭頭所指橫線為A線，于右肺鎖骨中線第2-5肋間，鎖骨旁線及腋前線均可探及密集較粗大B線，部分呈“火箭征”，滑線可見，A線顯示欠清晰。
圖中紅色箭頭所指顯示：雙側(cè)背部肩胛角線及肋脊角均可見密集粗大B線。
上圖箭頭所示：可見雙側(cè)胸模線均增厚，右側(cè)厚約1.0mm、左側(cè)厚1.2mm。
超聲提示：
雙肺B線中-重度增多（考慮肺間質(zhì)綜合征）
雙側(cè)胸膜線增厚
雙肺均未探及實(shí)變組織及液性暗區(qū)
▎5個(gè)月嬰兒肺臟超聲檢查超聲圖像
白色箭頭所示：右鎖骨中線2-4肋間可見散在片狀實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，較大的約4.6x2.5mm，局部A線顯示不清，2-5肋間可探及散在B線。
上圖箭頭所示：左側(cè)胸骨旁線3-4肋間可見三條B線，呈“火箭征”，間隔大于3mm。
超聲提示：
右肺鎖骨中線2-4肋間散在微小實(shí)變組織
右側(cè)腋前線2-4肋間散在B線
左側(cè)胸骨旁線3-4肋間局部火箭征（考慮肺間質(zhì)水腫）
雙側(cè)肺輕度B線
▎小結(jié)：
超聲診斷兒童肺炎的敏感性很高，典型征象主要是B線增多和B線的間隔，肺間質(zhì)綜合征多發(fā)粗大B線呈火箭征，肺實(shí)變伴支氣管充氣征，胸膜線增厚提示炎癥加重，多發(fā)實(shí)變考慮大葉性肺炎的可能，超聲以高分辨率的優(yōu)勢可增加微小實(shí)變的檢出率，在嬰幼兒肺部疾病的早期診斷、如胸腔積液、肺不張、氣胸、肺部腫瘤、新生兒呼吸窘迫綜合征等多種疾病的診斷、動(dòng)態(tài)評估及病情隨訪都有重要臨床意義，可為臨床提供較好的診斷及治療依據(jù)。
兒童肺臟超聲探查位置及分區(qū)：
通常以胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋后線為界、4個(gè)區(qū)域右2-5肋、左2-4肋掃查，特殊情況下也需掃查肩胛間區(qū)及肩甲下角線，對肺部進(jìn)行超聲檢查時(shí)需對肺臟各區(qū)域進(jìn)行縱向或橫向掃查，以縱向掃查最為重要和常用，縱向掃查確定B線數(shù)量，滑線是否存在，橫向掃查看胸模線有無增厚及A線分布情況有無C線征象（肺微小實(shí)變）。
胸膜線：由臟層和壁層胸膜的表面所形成的回聲反射，在超聲下胸膜呈光滑、規(guī)則的線性高回聲，稱為胸膜線，位于上下兩根肋骨之間，正常情況下厚度不超過0.5 mm。在超聲下可見胸膜線隨呼吸運(yùn)動(dòng)而上下交錯(cuò)運(yùn)動(dòng)。胸膜線粗糙模糊、增厚>0.5 mm、不規(guī)則或消失為異常。
肺滑線：在超聲下于胸膜線處可以見到的臟層胸膜與壁層胸膜隨呼吸運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的一種水平方向的相對運(yùn)動(dòng)。
A線：因胸膜-肺界面聲阻抗差異產(chǎn)生多重反射而形成的水平偽像，超聲下呈一系列與胸膜線平行的線狀高回聲，位于胸膜線下方，彼此間距相等。正常肺組織至少可以見到3 條以上A線，M超下為海岸征。
B線：由于肺組織中液體量增加，導(dǎo)致超聲波遇到肺泡氣-液界面產(chǎn)生強(qiáng)烈多次反射形成的振鈴效應(yīng)偽像，起始于胸模線并與之垂直、呈放射狀發(fā)散至肺野深部的線性高回聲稱為B線，反應(yīng)肺含水量增加。
正常新生兒肺組織在超聲下呈低回聲（黑色），胸膜線光滑、清晰、規(guī)則，厚度不超過0.5 mm,A-線清晰顯示且至少可見3條以上，由于胎兒肺臟富含液體，剛出生的新生兒在超聲下?？梢姷蕉鄺l密集B-線，常于出生后24-36小時(shí)完全消失，正常兒童或成人肺臟在超聲下無B線顯示或可見散在稀疏B線,幾個(gè)區(qū)域B線共小于5條，B線評分：0分≦5條，1分輕度6-15條，2分中度16-30條，3分重度>30條。
肺實(shí)變：肺組織含氣量明顯減少，超聲波可以穿透，其超聲圖像特征呈“肝樣變”的肺組織,伴支氣管充氣征或支氣管充液征，當(dāng)肺實(shí)變范圍較大時(shí)，程度較重接近心臟邊緣時(shí)，實(shí)變肺組織隨心臟搏動(dòng)而搏動(dòng)稱肺搏動(dòng)。
肺泡-間質(zhì)綜合征（AIS）：正常肋間隙內(nèi)表現(xiàn)為密集存在的B線或融合B線，在一個(gè)視野內(nèi)出現(xiàn)3條或三條以上的B線為肺火箭征陽性，提示肺間質(zhì)綜合征（可以是局灶性病變），多發(fā)B線間距為7mm時(shí)，由增厚的小葉間隔導(dǎo)致，反應(yīng)間質(zhì)水腫；B線間隔為3mm或更小時(shí)反應(yīng)肺泡水腫，也就是X線的毛玻璃征。
彌漫性白肺：肺野的6個(gè)區(qū)域均表現(xiàn)為密集的B-線，A-線消失，“白肺”是嚴(yán)重AIS的表現(xiàn)，系肺間質(zhì)和肺泡存在大量液體所致稱為白肺。
肺點(diǎn)：肺滑存在與消失交替出現(xiàn)的分界點(diǎn)稱為肺點(diǎn)，是氣胸的特異性征象。
雙肺點(diǎn)：由于病變程度不同或性質(zhì)不同，在超聲影像的上下肺野之間形成鮮明的分界點(diǎn)，稱為雙肺點(diǎn)。
氣胸：任何原因使胸膜破裂，致空氣進(jìn)入胸膜腔形成胸腔內(nèi)積氣時(shí)稱為氣胸。實(shí)時(shí)超聲下肺滑消失為超聲診斷氣胸的最主要征象，M超檢查時(shí)海岸征消失，出現(xiàn)平流層征，但滑線消失并不代表一定就是氣胸，比如嚴(yán)重肺實(shí)變肺滑也會(huì)消失。
▎一個(gè)月嬰兒發(fā)熱入院行肺臟超聲檢查
圖中所示：紅色箭頭所指豎線為B線，箭頭所指橫線為A線，于右肺鎖骨中線第2-5肋間，鎖骨旁線及腋前線均可探及密集較粗大B線，部分呈“火箭征”，滑線可見，A線顯示欠清晰。
圖中紅色箭頭所指顯示：雙側(cè)背部肩胛角線及肋脊角均可見密集粗大B線。
上圖箭頭所示：可見雙側(cè)胸模線均增厚，右側(cè)厚約1.0mm、左側(cè)厚1.2mm。
超聲提示：
雙肺B線中-重度增多（考慮肺間質(zhì)綜合征）
雙側(cè)胸膜線增厚
雙肺均未探及實(shí)變組織及液性暗區(qū)
▎5個(gè)月嬰兒肺臟超聲檢查超聲圖像
白色箭頭所示：右鎖骨中線2-4肋間可見散在片狀實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，較大的約4.6x2.5mm，局部A線顯示不清，2-5肋間可探及散在B線。
上圖箭頭所示：左側(cè)胸骨旁線3-4肋間可見三條B線，呈“火箭征”，間隔大于3mm。
左腋前線、腋中線2-4肋間可探及散在B線
超聲提示：
右肺鎖骨中線2-4肋間散在微小實(shí)變組織
右側(cè)腋前線2-4肋間散在B線
左側(cè)胸骨旁線3-4肋間局部火箭征（考慮肺間質(zhì)水腫）
雙側(cè)肺輕度B線
▎小結(jié)：
超聲診斷兒童肺炎的敏感性很高，典型征象主要是B線增多和B線的間隔，肺間質(zhì)綜合征多發(fā)粗大B線呈火箭征，肺實(shí)變伴支氣管充氣征，胸膜線增厚提示炎癥加重，多發(fā)實(shí)變考慮大葉性肺炎的可能，超聲以高分辨率的優(yōu)勢可增加微小實(shí)變的檢出率，在嬰幼兒肺部疾病的早期診斷、如胸腔積液、肺不張、氣胸、肺部腫瘤、新生兒呼吸窘迫綜合征等多種疾病的診斷、動(dòng)態(tài)評估及病情隨訪都有重要臨床意義，可為臨床提供較好的診斷及治療依據(jù)。